申请人：姓名___________性别___________年龄___________职业______________
住址：__________________________(法人或者其他组织名称______________住所_______________法定代表人或者主要负责人姓名____________职务______________)
法定(委托)代理人：姓名___________单位_____________住址___________
联系电话：______________________
被申请人：名称_______________地址____________________
申请人不服被申请人 (具体行政行为) 现申请行政复议。
行政复议请求：_________________________
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