附件2：2012年度自治区地方公派出国留学成组配套项目申报表
项目名称：
项目所属学科/专业/研究基地名称：
申请单位：
拟派往国家/地区：
项目负责人姓名：
项目负责人职务：
联系电话/手机/电邮：
填报时间：
1、项目简介
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2、研修目标/目的
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3、项目可行性分析
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注：可另附页详细说明。
4、项目人员派出计划
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序号
| 姓名
| 出生
日期
| 研究
领域
| 派往
国家/地区
| 接收
单位
| 在团队中承担任务
| 在外起止时间
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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5、自治区地方公派成组配套项目派出人员基本情况
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姓 名
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| 性别
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| 出生年月
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| 民族
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专业技术职务
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| 定职时间
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| 党派组织
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行政职务
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| 是否博
士导师
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| 是否硕士导师
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| 上次公派出国时间
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参加何学术团体、任何职务
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| 第一外
语语种
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| 第二外
语语种
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主要研究领域
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通信地址
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| 邮政编码
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办公电话
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| 家庭电话
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| 移动电话
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学 历 学 位
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| 时间
| 国别
| 获学历或学位单位
| 学科
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最后学历
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博士学位
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硕士学位
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2008年以来主要科研成果（包括论文、专著、科研成果、专利、发明、译著、统编教材等）
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序号
| 名 称
| 时 间
| 成果鉴定、颁奖与采用部门或发表刊物与出版单位
| 备注
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目前进行科学研究的情况
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序号
| 项目、课题名称
| 项目来源、
属何种项目
| 起讫
时间
| 经费
（万元）
| 本人承担任务
| 进展
情况
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