本授权自 年 月 日至 年 月 日生效，授权期间任何人员不得干扰质量受权人履行职责。
本授权书一式四份，授权人执有一份，受权人执有一份，市、县食品药品监管局各留存一份。
法定代表人（授权人）签名：
年 月 日
受权人签名：
年 月 日
企业名称（盖章）：
年 月 日
附件4：
杭州市药品生产企业质量受权人报告表
企业名称
| （盖章）
| 照片
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质量受权人
姓 名
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| 性 别
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学 历
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| 毕业院校
与专业
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从业年限
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| 健康情况
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| 出生年月
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通信地址
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| 邮政编码
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| 技术职称/
执业资格
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办公电话
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| 移动电话
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| 电子邮件
地址
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工作、教育背景（大学至今）
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备 注
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