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云浮市人民政府办公室关于印发云浮市城乡居民补充医疗保险引入市场机制试行办法的通知

  第二十一条 补充医疗保险经办机构与城乡居民医保经办机构合署办公,共同审核发放医疗待遇。在办理城乡居民医保零星待遇支付手续时,一并办理补充医疗保险赔付手续。

  第二十二条 经办人根据参保人提供的理赔资料和《城乡居民医保待遇支付呈批表》,填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》办理补充医疗保险赔付。县级补充医疗保险经办机构自收到索赔资料之日起,必须在5个工作日内完成审核工作,并将医疗费赔付金与城乡居民医保赔付金同步支付到参保人提供的银行账号。

  第二十三条 市内各定点医疗机构在办理城乡居民医保待遇支付结算时,一并填写《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》,同时办理补充医疗保险赔付结算。各医疗机构应在每月结束后5个工作日内,把上月的《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》及汇总表整理好,分别送给当地县级补充医疗保险经办机构,经办机构自收到上述资料之日起,10个工作日内审核完毕,并将医疗费支付给医疗机构。

  第二十四条 《城乡居民补充医疗保险赔付申报表》由补充医疗保险经办机构归档存放,参保人提供的其它理赔资料由城乡居民医保经办机构归档存放。

第六章 市场准入和考核监督

  第二十五条 引入市场机制应以双方互利共赢为目标,商业保险公司自主经营、自负盈亏,不得另设附加赔付条件损害参保人利益,不得因经营亏损而拒付赔付金。因赔付发生争议的,商业保险公司服从人力资源和社会保障部门的处理意见。

  第二十六条 投保购买补充医疗保险的资金,用于赔付被保险人医疗费用支出不得低于投保费总额的85%。否则,实际赔付金额与投保费总额的85%的差额部分必须退回给基本医疗保险基金。

  第二十七条 为了保证城乡居民补充医疗保险的服务质量和试点成效,切实提高广大参保人的健康水平,参与竞标的商业保险机构必须同时具备以下条件:国内具有独立法人资格,并经中国保监会批准设立,取得《经营保险业务许可证》在中国境内从事保险业务,在广东省内设有经营服务机构,持有《营业执照》的保险企业,一家企业为一个竞标人。


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