儿童姓名

性别

出生日期

年　 月　 日

离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：　　　　　　　　　　　　转出单位：

日　期：　　 年　　月　　日　　　　　　　　　　　 （转出单位盖章）

儿童姓名

性别

出生日期

年　 月　 日

离园日期

转入新园名称

既往病史

目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名：　　　　　　　　　　　　转出单位：

日　期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　 （转出单位盖章）

姓名

性别

年龄

婚否

编号

照

片

单位

岗位

民族

既往史

1.肝炎　　 2.结核　　　3.皮肤病　　 4. 性传播性疾病　　　　

5. 精神病　　　6.其他　　　　　受检者确认签字：　　　　　

身份证号

体格检查

血压

心肺

肝脾

皮肤

五官

其他

化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

滴　虫

淋球菌

梅毒螺旋体

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）

其他

胸片检查

其他检查

检查结果

医生意见

医生签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　 检查单位：　　　　　

体检日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　（检查单位盖章）

备注：1．滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2．胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3．凡体检合格者，由健康检查单位签发健康合格证。