贾雁平 海口市妇幼保健院 主任医师
成 员：郭秀凤 海南省妇幼保健院儿科 主任医师
丁 燕 海南省妇幼保健院儿科 主任医师
张雅琴 海南省妇幼保健院儿童保健科 主任医师
唐落韵 海南省妇幼保健院妇产科 主任医师
羊 玲 海南省妇幼保健院新生儿科 副主任医师
许 艳 海南省人民医院妇产科 主任医师
莫秀兰 海南医学院附属医院产科 主任医师
韩栋光 海南省农垦总局医院儿科 主任医师
刘玉珠 海南省农垦总局医院妇产科 主任医师
逯 军 海口市人民医院新生儿科 主任医师
刘采萍 海口市人民医院妇产科 主任医师
葛 非 海口市妇幼保健院妇产科 主任医师
秘书组：
组长：郭秀凤 海南省妇幼保健院儿科 主任医师
成员：羊 玲 海南省妇幼保健院新生儿科 副主任医师
黄 燕 海南省妇幼保健院儿童保健科 主治医师
注：涉及到相关专业临时增加相关专业人员
附件2
医疗保健机构新生儿死亡调查表
请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，必要时通过询问死亡新生儿家庭成员获得信息，并在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。
1．基本情况
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101
| 编号（按新生儿死亡数排序） □□□
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102
| 省 市（地） 县（市、区）
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103
| 死亡新生儿所在医院
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104
| 医院级别
| （1）省级 （2）市（地）级
（3）县（市、区）级 （4）其他
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105
| 填表日期
| 年 月 日
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106
| 填表人姓名 所在科室 联系电话（加区号）
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2．新生儿母亲的基本情况
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201
| 母亲的年龄
| 周岁
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202
| 母亲文化程度
| （1）小学及以下 （2）初中
（3）高中 （4）大专及以上
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203
| 母亲职业
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3．新生儿母亲妊娠和分娩情况
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题号
| 调查内容
| 选项
| 跳至
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301
| 孕、产次数
| 孕 次， 产 次
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302
| 既往早产次数
| 次
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303
| 本次分娩孕周
| 周 天
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304
| 既往分娩出生缺陷儿
| （1）无 （2）有，名称_______
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305
| 本次妊娠期间
产前检查次数
| （1）早孕 次 （2）中孕 次
（3）晚孕 次
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306
| 本次妊娠期间有无
并发症/合并症
| （1）有，名称
（2）无
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308
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307
| 请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。如果内容较多，请另加附页。
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疾病名称
| 出现孕周
| 辅助检查
| 治疗过程
| 是否转诊
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308
| 分娩地点
| （1）医院名称 （2）家中 （3）途中
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309
| 分娩医院级别
| （1）省 （2）市（地） （3）县（市、区）
（4）乡（镇） （5）其他
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310
| 分娩方式
| （1）阴道自然分娩 （2）产钳、吸引器、臀牵引
（3）剖宫产 （4）其他
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311
| 助产人员
| （1）医生 （2）助产士/护士/村接生员
（3）其他人员
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312
| 有无分娩并发症
| （1）有
（2）无
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401
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313
| 请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。如果内容较多，请另加附页。
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疾病名称
| 发生时间
| 辅助检查
| 药物治疗
| 是否转 诊
| 儿科医生是否在场
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4．新生儿出生时情况
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题号
| 调查内容
| 选项
| 跳至
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401
| 出生时间
| 年 月 日 时 分
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402
| 性别
| （1）男 （2）女 （3）不详
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403
| 出生体重
| （1） 克 （2）未测
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404
| 胎数
| （1）单胎 （2）双胎 （3）三胎及以上
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405
| 阿氏（Apgar）
评分
| （1）1’ 分，5’ 分，10’ 分
（2）未评
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406
| 羊水污染
| （1）有， I0 II0 Ⅲ0 （2）无
| |
407
| 新生儿窒息复苏
| （1）有 （2）无
| 501
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408
| 复苏人员
| （1）产科医生 （2）儿科医生
（3）助产士/护士 （4）麻醉师
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409
| 辐射抢救台
| （1）使用 （2）未使用
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410
| 请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）
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时间措施
| ～1分钟
| ～2分钟
| ～3分钟
| ～4分钟
| ～5分钟
| ～10分钟
| ～15分钟
| ～20分钟
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給氧
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正压通气
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气管插管
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胸外按压
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肾上腺素
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5．新生儿喂养与护理
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501
| 是否开始喂养
| （1）是 （2）否
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502
| 喂养方式
| （1）母乳喂养 （2）混合喂养
（3）人工喂养 （4）其他
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503
| 保暖方式
| （1）暖箱 （2）电暖器 （3）辐射台
（4）空调 （5）其他
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504
| 新生儿访视
| （1）有 （2）无
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6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至 701 ）
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601
| 本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊时间顺序列出）
| 医院 ，诊断
医院 ，诊断
医院 ，诊断
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602
| 请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。
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症状/体征
及发现时日龄
| 用药名称
及方法
| 其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）
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7． 本次入院情况
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701
| 入院时间
| 年 月 日 时 分
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702
| 入院时日龄
| _______天______小时
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703
| 入院诊断
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8． 本次入院后治疗和抢救过程
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801
| 请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。如果内容较多，请另加附页。
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9．新生儿死亡情况
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901
| 死亡时间
| 年 月 日 时 分
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902
| 死亡时日龄
| ______天_______小时
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903
| 死亡地点
| （1）产科 （2）新生儿科/儿科 （3）其他_________
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904
| 死亡诊断
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905
| 是否放弃治疗
| （1）是，原因： ①病情危重 ②经济原因
③担心不良预后 ④其他
（2）否
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906
| 是否做尸体解剖检查
| （1）是，报告结果
（2）否
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907
| 是否进行院内死亡病历讨论
| （1）是 （2）否
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908
| 病历号
| （1）新生儿病历 （2）母亲病历
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