注：已清理量包括就地封存、厂家召回、药监部门收集统一处置等（下同）；此表由采购、使用过铬超标胶囊剂药品的医疗机构分别填写后，由各市（县）区卫生行政部门、市医管中心统一汇总。此表各地、各单位可自制。应明确汇总时限，不同时限不应重复报告（下同）。
表二、无锡市医疗卫生机构清理铬超标药用胶囊情况汇总表
市（县）区、市医管中心 汇总时限：2012年 月 日-2012年 月 日
医疗卫生机构
| 国药准字号
| 生产企业
| 采购量（粒）
| 已使用量
| 已清理量
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注：此表由采购、使用过铬超标药用胶囊的医疗机构（主要是全市13家有制剂许可的医疗机构）分别填写后，由各市（县）区卫生行政部门、市医管中心统一汇总。
表三、无锡市医疗卫生机构铬超标胶囊剂药品换药情况汇总表
市（县）区、市医管中心 汇总时限：2012年 月 日-2012年 月 日
医疗卫生机构
| 药品通用名
| 生产企业
| 换药量（颗）
| 换药总人次
| 换药总金额
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