编制单位：　　　　　　　　　　　　　　填报时间：　　年　　月　　日

单位：美元

指标

期初数

期末数

一、资产、负债情况

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1.1 资产合计

1.1.1　流动资产

　1.1.2　长期投资

1.2 负债合计

其中： 从境内母公司借款

其中： 流动负债

1.3 所有者权益合计

其中： 未分配利润

二、利润情况

本年度

历年累计

2.1已向境内投资主体分配的利润额

其中：已汇回利润金额

三、撤资情况

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3.1减资、转股、清算金额

其中：已汇回入账金额

四、对境内直接投资情况

期初数

期末数

4.1境外投资企业（含直接或间控制情况）向其在中国（不含港澳台地区）创设企业的实际出资金额

4.2向其在中国（不含港澳台地区）创设企业的外方股东贷款金额

注：

1、多个境内投资主体共同投资同一境外企业时，各投资主体应分别向注册所在地外汇局报送年检数据，其中：“一、资产、负债情况”及“四、对境内直接投资情况”填写境外投资企业的整体数据；“二、利润情况”及“三、撤资情况”填写填报主体的各自数据。

2、1.2“其中：从境内母公司借款”包括境内投资主体对境外子公司的境外放款数据及境外子公司账务处理中计入“境内母公司借款”的投资总额与注册资本差额数据。

3、4.1数据来源为外商投资企业验资报告，对该项有实际发生金额的，各分局年检工作人员应核验直接投资系统中非特殊目的公司返程投资情况。

4、涉及折算汇率应参照国家外汇管理局网站公布的2011年12月各种货币对美元折算率。