填报日期： 年 月 日 医疗机构负责人： 财会负责人： 审核人： 制表人：
上海市医疗保险事务管理中心 监印
上海市小城镇医疗保险门诊急诊费用零星报销（帐户清算）汇总表
20 年 月
制表机关：上海市医疗保险事务管理中心
区县医保中心（盖章）： 编号：□□-□□□□□□□
金额单位：元（列至角分）
| 结算项目 | 人次 | 费用总计 | 分类自负 | 自负 | 帐户资金支付 | 统筹基金支付 | 医保支付总计 |
| 小计 | 在职 | 退休 | 小计 | 在职 | 退休 | 小计 | 在职 | 退休 | 小计 | 在职 | 退休 | 小计 | 在职 | 退休 |
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6） | （7） | （8） | （9） | （10） | （11） | （12） | （13） | （14） | （15） | （16） | （17） | （18） |
| 零星报销 | 门诊急诊 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 小计 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 请算 | 个人账户清算 | | | | | -- | -- | -- | -- | -- | -- | | | | | | | |
| 小计 | | | | | -- | -- | -- | -- | -- | -- | | | | | | | |
| 合计 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
