接种前请确认以下健康状况
| 否
| 是
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发热？
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发热以外的其他不适症状？
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以往接种流感疫苗后不适？
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处于疾病的急性发作期？
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处于怀孕期或准备怀孕？
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本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种季节性流感疫苗。
受种者姓名：__________ 性别： 男 / 女 出生日期：___
__年
_ _月
_ _日
（≤18岁者及其他无完全民事行为能力人需监护人签字）
监护人签名：__________ 联系电话：__________ 签名日期：_
_ ___年_
_月_
_日
如不愿意接种季节性流感疫苗，请填写以下内容：
受种者姓名：__________ 日期：_
_ ___年
__ 月_
_ 日
（≤18岁者及其他无完全民事行为能力人需监护人签字）
监护人签名：__________
