监护人签名：__________
　　您不愿意接种的原因：_______________________________________


　　附件3：

　　【疾病简介】
　　季节性流行性感冒（以下简称“流感”）由流感病毒引起，通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型，甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反复流行和大流行。接种流感疫苗是有效预防和控制流感流行的有效手段之一。
　　【接种原则】知情同意，自愿免费接种。
　　【疫苗产品】季节性流感疫苗。
　　【接种程序】接种1剂次，肌肉注射。
　　【接种剂量】每剂接种0.5ml。
　　【不良反应】
　　一般反应：少数人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适、寒战、疲劳、出汗、肌痛、关节痛等全身反应，这些反应通常在1-2天内消失，一般不需特殊处理。
　　异常反应：个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应，极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应（如过敏性休克）、脉管炎、神经系统疾病等不良反应，如出现严重，需及时诊治。

　　【接种禁忌症】
　　1、对鸡蛋和任何一种疫苗成份过敏的人群；
　　2、急性发热、急性感染、慢性疾病急性发作的病人，待病愈后接种；
　　3、格林巴利综合征（感染性多发性神经根炎）患者；
　　4、除上述情况外，疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症；
　　5、其它情况宜咨询医生后，再行接种。
　　【慎用】
　　各类疾病的重症患者慎用；健康状况不佳者、禁忌症不易掌握者慎用。
　　【注意事项】
　　接种后应留观30分钟。如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。
　　本产品仅适用于预防流感病毒引起的季节性流感，对普通感冒无明显效果，对于甲型H1N1流感或禽流感无效。
　　到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。
　　接种当日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。

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