注：本表一式七份，镇（或街道）、区综治办、区教育局、区卫生局、区食品药品监管分局、区物价局、看护点各一份。
表三：看护点房屋情况表
名 称
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地 址
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邮 编
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| 电 话
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幼儿人数
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| 职工人数
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房屋出租方
姓名
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| 身份证
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联系电话
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| 房屋性质
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建筑总面积（M2）
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| 活动室面积（M2）
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活动室（间）
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| 使用期限
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房屋出租方
意见
| 本人已了解《上海市综治委学校及周边治安综合治理工作领导小组、上海市教育委员会、上海市公安局关于加强本市学前儿童看护点及周边安全管理工作的通知》（沪校综治办[2010]9号）中提出的“按照‘谁出租、谁负责、谁举办、谁负责’的原则，督促看护幼儿场所出租方、举办方共同落实安全防范措施和安全管理责任。”的要求，并确保房屋安全，杜绝危房和违章建筑，现自愿出租给 办学前儿童看护点。
签名： 私章：
年 月 日
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村或居委
意见
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（盖章）
年 月 日
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