姓 名

性别

出生年月

学历

民族

身份证号码

何时毕业于何校何专业

专业技术职务

何时受聘

行政职务

已有医学专业学位

学士□　 硕士□　 博士□

申请临床医学专业学位

硕士□　 博士□

从事专业

从事本专业工作时间

专业特长

身体状况

工作单位

邮政编码

单位电话

家庭住址

住宅电话或手机

指导老师姓名

身份证号码

个人简历（可另附页）

以往在国内外公开发行期刊上发表的论文及成果奖励

申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成

签名：　　　　

　 　　 年　　月　　日

指导老师意见（明确是否同意带该继承人）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名：　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

所在单位推荐意见（政治思想表现，医德医风，临床工作能力等）

　 负责人（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日

省级中医药管理部门审核意见

负责人（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日

国家中医药管理局审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日