姓名

性别

出生年月

学历

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专业技术职务

何时受聘

在职或返聘

从事专业

从事本专业工作时间

行政职务

专业特长

身体状况

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联系电话

邮政编码

家庭住址

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是否已是研究生导师

否 □　是□（硕士研究生导师□　博士研究生导师□）

申请研究生导师

硕士研究生导师□　博士研究生导师□（以继承人申请的最高学位确定）

继承人姓名

已有医学专业学位

学士□　硕士□

博士□

申请临床医学专业学位

硕士□ 博士□

身份证号码

继承人姓名

已有医学专业学位

学士□　硕士□

博士□

申请临床医学专业学位

硕士□ 博士□

身份证号码

继承人姓名

已有医学专业学位

学士□　硕士□

博士□

申请临床医学专业学位

硕士□ 博士□

身份证号码

继承人姓名

已有医学专业学位

学士□　硕士□

博士□

申请临床医学专业学位

硕士□ 博士□

身份证号码

如果不能被确定为第五批全国指导老师，是否同意参加省级指导老师遴选

　 否 □　 是□

主要学术经验、专长及成就：

承诺能够保证教学计划的完成

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签名：　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 年　　月　　日

现受聘单位推荐意见

　 负责人（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

专家委员会评议意见

专家委员会组成及签名

姓名

单位

职务

签名

省级中医药管理部门审核意见

负责人（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

国家中医药管理局审批意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日