姓名

性别

出生年月

学历

民族

何时毕业于何校何专业

专业技术职务

何时受聘

学位及获得时间

何时从事本专业工作

专业学科

专业特长

身体状况

工作单位

行政职务

家庭住址

邮政编码

联系电话

手机：　　　　　　　 宅电：　　　　　　 办公：

个人简历（包括主要学习简历和主要工作简历）：

申请研修的理由（包括个人条件、特长和志向）：

近5年公开发表的论文、专著（注明时间、期刊名称、题目、第几作者）：

近5年承担的科研课题及所获成果奖项（注明时间、来源、课题名称、编号、第几完成人、奖励等级等）：

单位推荐意见（政治思想表现，医德医风，临床工作能力等）：

负责人（签名）　　　　　　　　单位（盖章）

年　 月　 日　　　　　　　　　年　 月　 日

市级卫生行政部门意见：

负责人（签名）　　　　　　　　部门（盖章）

年　 月　 日　　　　　　　　　年　 月　 日

省中医药管理局意见：

负责人（签名）　　　　　　　　　　（盖章）

年　 月　 日　　　　　　　　　年　 月　 日