表5-1 河北省妇幼卫生工作综合督导评估资金情况调查表 （市级）
项目单位：
市
项目名称
| 项目年度
| 专项资金到位情况
| 专项资金支出情况
| 结余
| 备注
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日期
| 文件/凭证号
| 金额
| 向各县拨款数
| 向市级医疗卫生机构拨款数
| 本级专项资金支出合计
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日期
| 金额
| 日期
| 金额
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农村孕产妇住院分娩补助项目
| 2011预拨
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2011
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妇女“两癌”检查项目
| 2011预拨
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2011
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“降消” 项目
| 2011预拨
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2011
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预防母婴传播项目
| 2011
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机构能力
建设
| 2011
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合 计
| 2011预拨
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2011
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填表人：
联系电话：
填表日期：
年
月
日
备注：（查阅并收集以下资料）1、资金到位、拨付文件复印件及相关记账凭证；2、相关卫生事业专项资金管理办法；3、项目实施方案；4、药品调拨单。
表5-2 河北省妇幼卫生工作综合督导评估资金情况调查表 （县级）
项目单位：
市
县 单位：万元，瓶
项目名称
| 项目
年度
| 专项资金到位情况
| 专项资金支出情况
| 药品
到位数
| 药品
分配数
| 结余
| 备注
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日期
| 文件/凭证号
| 金额
| 向乡镇卫生院拨款数
| 向县级医疗卫生机构拨款数
| 资金支出合计
| 日期
| 数量
| 日期
| 乡镇卫生院分配数
| 资金
| 药品
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日期
| 金额
| 日期
| 金额
| 本级专项资金支出数
| 结余
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孕产妇住院分娩补助
| 2011预拨
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2011
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两癌检查
| 2011预拨
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2011
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增补叶酸项目
| 2010
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2011
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预防母婴传播
| 2011
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合计
| 2011预拨
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2011
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