附件3
　　餐饮服务食品安全监督年度等级A级单位备案表（样式）

　　上报单位：（盖章）　　 市食品药品监督管理局　　　　　　　　　　　　　 上报时间：　　　 年　　 月　　 日

序号	餐饮服务单位名称	地址	餐饮服务许可证号	法定代表人等	联系电话	核定时间	核定部门名称

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