注：提供的在□中打“√”，未提供的请在□中打“×”。

　　法定代表人授权委托书

委托人	姓　　名		职 务
	工作单位
	联系电话
被委托人	姓　　名		职 务
	身份证号码
	工作单位
	联系电话			传 真
	手　　机

　　兹委托　　　　在河北省食品药品监督管理局办理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事宜。
　　授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
　　□2、代为提交申报资料、更正、补正、补充资料的权利。
　　□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
　　□4、签收 　　　　　　　　　　　　　　　 批件的权利。
　　□5、其他权利 　　　　　　　　　　　　　　　。
　　委托期限自　　　年　　 月　　 日至　　　年　　 月　　 日。

　　委托人：
　　（委托人单位公章）　　　　　　　　　　被委托人：
　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

　　附件4：

　　河北省食品药品监督管理局（黑体二号）

　　医疗机构制剂质量标准（黑体一号）
　　JZBZ（H）*******（标准编号）

　　河北省食品药品监督管理局　　　　　　发布　　　　　　　　　　　　　 提出

　　注：1、纸型：A4，此页不够时，另用A4型空白纸。
　　2、标题：四号黑体；正文：五号宋体，单倍行距。

　　附件5：
　　医疗机构制剂再注册品种信息汇总表

序号

单位名称

制剂许可证编号

配制许可范围

配制地址

制剂名称

制剂类别

剂型

规格

三年配制数量

三年销售额（万元）

制剂　 有效期（月）

批准文号

批准文号　　　　　　有效期至（20**.**.**）

质量标准编号

是否　 再注册　 （是/否）

委托配制

备注

受托配制　　单位名称

受托配制单位制剂许可证（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号

配制地址

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