获奖项目名称

获奖时间

奖项名称

奖励等级

授奖部门（单位）

证明材料

本表所填科技奖励是指：

1. 各设区市政府设立的科技奖励

2. 经省科技厅批准的社会力量设立的科技奖励

3. 国际组织和外国政府授予的科技奖励

4. 对于《国家科学技术奖励条例》及《省、部级科学技术奖励办法》规定不能设立的部门奖励，不

填入此栏

姓　名

性 别

排 名

出生年月

出生地

民族

身份证号

党派

国籍

工作单位

所在地

办公电话

通讯地址

邮政编码

电子信箱

移动电话

毕业学校

文化程度

毕业时间

技术职称

专业、专长

最高学历

曾获奖励及荣誉称号情况

参加本项目起止时间

对本项目技术创造性贡献（需说明对第几项创新点做出贡献和本人工作量）：

声

明

本课题组所填写推荐书及全部附件材料内容属实，且未发现主要内容与政府

其它已授奖项目重复，未抄袭他人成果，认真履行了《河北省科学技术奖励办法》

及实施细则的有关规定。如有违反，愿承担相关后果并接受相应处理。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日

课题负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日