说明：本表适用于城市市政集中式供水、城市自建集中式供水和农村集中式供水监测点基本信息登记。
附表5：
无锡市二次供水单位基本信息登记表
| 供水单位地址： 省 市 县（区） 邮政编码： |
| 行政区划编码： □□□□□□ |
| 供水单位名称： 联系电话： |
| 卫生许可状况 有□ 无□卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日 |
| 水箱是否定期清洗消毒：是 □ 否 □ |
| 水质检验报告：有 □ 无 □ |
| 水箱是否专用：是 □ 否 □ |
| 水箱周围污染情况：有 □ 无 □ |
| 水质消毒情况：消毒□ 不消毒□消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□紫外线消毒□ 其他□ |
| 报告单位： 报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日 |
说明：本表适用于二次供水单位基本信息登记。
附表6：无锡市学校自建设施供水基本信息登记表
| 学校地址： 省 市 县（区） 邮政编码： |
| 行政区划编码： □□□□□□ |
| 学校名称： 联系电话： |
| 卫生许可状况 有□ 无□卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□日期□□□□年□□月□□日，有效期截止□□□□年□□月□□日 |
| 学校类别：初等教育□ 中等教育□ 高等教育□ 其他教育□ 办学性质：公办□ 民办□ 其他□ |
| 学生总数：□□□□□□人，其中住宿学生数：□□□□□□人 教职员工数：□□□□□□人 |
| 实际日供水能力：□□□□□□□□吨 |
| 水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□ 其他□ 地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□ |
| 制水工艺（可多选）：混凝沉淀□ 过滤□ 消毒□ 深度处理□ 特殊处理□ 无□ |
| 消毒情况：消毒□ 不消毒□消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外线消毒□其他□ 加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ |
| 报告单位： 报告人： 报告日期：□□□□年□□月□□日 |
说明：本表适用于学校内自建设施供水监测点基本信息登记。
附表7：
无锡市农村饮用水监测点情况和水质结果报告
省（自治区、直辖市） 地（市） 县（市） 乡镇 村
集中式供水工程名称： （集中式供水填） 村 户 （分散式供水填）
水样编号 □□□□□□□□□
1．水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
2．分散式供水：机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
集中式供水：水处理方式：完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□
（如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5）
3．消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它他□
4．消毒设备使用情况：
无消毒设备□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5．工程建成时间： 年 月 正式运营时间： 年 月
总投资（万元）： 其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）： 供水能力（吨/日）：
供水工程解决的主要问题（可以多选）：
高氟□ 高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物 ）
注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。
6.水质检测结果
采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
| 监测指标 | 结 果 |
| | 出厂水 | 末梢水 | 储水器水 |
| 1．感官性状和一般化学指标 |
| 色度（铂钴色度单位） | | | |
| 浑浊度（散射浑浊度单位）/NTU | | | |
| 臭和味 | | | |
| 肉眼可见物 | | | |
| pH | | | |
| 铁（mg/L） | | | |
| 锰（mg/L） | | | |
| 氯化物（mg/L） | | | |
| 硫酸盐（mg/L） | | | |
| 溶解性总固体（mg/L） | | | |
| 总硬度（mg/L，以碳酸钙计） | | | |
| 耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L） | | | |
| 氨氮（mg/L） | | | |
| 2．毒理学指标 |
| 氟化物（mg/L） | | | |
| 砷（mg/L） | | | |
| 硝酸盐 （mg/L，以氮计） | | | |
| 3. 微生物指标 |
| 菌落总数（CFU/mL） | | | |
| 总大肠菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL） | | | |
| 耐热大肠菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL） | | | |
| 4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法） |
| 氯消毒为游离余氯（mg/L） | | | |
| 二氧化氯 | | | |
| 臭氧 | | | |
| | | | |
