注：1、本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2、“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
附件4：
河北省医师取消多点执业注册申请表
姓 名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
河北省卫生厅监制
填表说明
1、本表为医师取消多点执业注册申请审核事项使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
医师姓名
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| 性 别
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| 照片
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民 族
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| 年 龄
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专业技术务
任职资格
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| 身份证号码
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第一注册
执业地点
医疗机构
| 全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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已注册
执业地点
医疗机构
| 全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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已注册
执业地点
医疗机构
| 全称及登记号
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注册卫生行政部门
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医师注册日期
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拟取消
执业地点
医疗机构
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取消注册
原因
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医师本人意见
申请人签名： 年 月 日
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拟取消执业地点的医疗机构意见
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
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拟取消执业地点医疗机构的注册卫生行政部门审批意见
（公章）
负责人： 年 月 日
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