注：1.使用单位的安装应用位置应保证唯一性。
2．本表一式三份，使用单位、县级业务主管部门和市级业务主管部门各留存一份。
附件4：
宁夏社会保障PSAM卡使用注销表
编号：
使用单位名称
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| 所属县（市区）
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单位负责人
| | 联系电话
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PSAM卡管理员
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| 联系电话
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单位地址
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PSAM 卡注销
| PSAM 卡编号
| 读卡器编号
| 安装位置
| 注销原因
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| | □丢失
□损坏
□业务网点取消
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| | □丢失
□损坏
□业务网点取消
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| | □丢失
□损坏
□业务网点取消
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| | | | □丢失
□损坏
□业务网点取消
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| | | | □丢失
□损坏
□业务网点取消
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（如数量多，可另附PSAM卡应用统计清单）
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申请单位意见：
单位（盖章）：
日期： 年 月 日
| 县级人力资源社会保障业务
部门初审意见：
单位（盖章）：
日期： 年 月 日
| 市级人力资源社会保障业务
部门审核意见：
单位（盖章）：
日期： 年 月 日
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