申请单位签章：
企业法人代表签章：
报送日期： 年 月 日
二、申请企业基本情况
申请单位名称
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| 通信地址
| | 邮政编码
| | 法定代表人
姓名
| | 职务
| | 电话/传真
| | 手 机
| 企业联系人
| | 职务
| | 电话/传真
| | 手 机
| | 企业网址
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| 企业成立时间
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| 注册资本
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| 股东构成比例
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| 经营范围
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| 国民经济行业
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| 人员状况
| 文化程度构成
| 企业负责人（法人代表）情况
| 职工总数
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| 博士
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| 性 别
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| 从事科技活动
人员总数
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| 硕士
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| 出生年份
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| 其中：高级职成
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| 大学
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| 籍 贯
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| 中级职称
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| 大专
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| 文化程度
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| 初级职称
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| 中专
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| 所学专业
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| 其它
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| 技术职称
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| 从事科技活动人员总数占长期职工总数百分比： %
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