姓 名

性 别

出生年月

（相片）

何校高中毕业

录取

院校

录取

专业

身份证号码

家庭

地址

邮编：

电话：

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本人

通讯处

邮编：

电话：

家

庭

主

要

成

员

姓名

关系

在何地何单位

（含何地经商、做工、务农、读书）

备注

家庭经济简况及申请接受资助理由：

年　 月　 日

所在中学意见：

（盖公章）　　　　年　 月　 日

所在区县（市）教育局意见：

（盖公章）　　　　年　 月　 日

市教育局审核意见：

（盖公章）　　　　年　 月　 日

科教卫委员会意见：

年　 月　 日

联谊会意见：

（盖公章）　　　　年　 月　 日