四、近五年授权发明专利及转让情况
专利名称
| 授权专利号
| 年份
| 授权国家或地区
| 本人名次
| 经济效益（万元）元）
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五、近五年教学、科研获奖情况
获奖项目名称
| 奖励类别、等级
| 授予单位
| 获奖时间
| 本人排名
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六、近五年教学、科研成果被采用（引用）情况及其经济社会效益
七、获选后拟开展的主要研究工作及预期成果
八、学校主管部门今后3年对推荐人选的培养计划和措施（与院（系、部）和推荐人选共同商定）
主管部门负责人签字＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
九、院（系、部）评议推荐组意见
| 组长签字＿＿＿＿＿＿
年 月 日
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院（系、部）
评议推荐组人数
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| 同意
人数
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| 不同意
人 数
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| 弃权
人数
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十、校评审委员会意见
| 评委会主任签字＿＿＿＿＿＿
年 月 日
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评审委员会人数
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| 同意
人数
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| 不同意
人 数
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| 弃权
人数
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十一、学校推荐意见
十二、省教育厅专家评审组意见
| 评审组长签字＿＿＿＿＿
年 月 日
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专家评审组人数
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| 同意
人数
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| 不同意
人 数
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| 弃权人数
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十三、省教育厅评审委员会意见
| 评委会主任签字＿＿＿＿＿
年 月 日
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评委会人数
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| 同 意人 数
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| 不同意人 数
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| 弃权人数
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十四、省教育厅审定意见
附件2：
高校“青蓝工程”中青年学术带头人培养对象推荐表
推荐人选姓名：
所在学校：
填表时间：
江苏省教育厅制
填写说明
一、填写本表前，请认真阅读《省教育厅关于开展2012年度高校“青蓝工程”培养对象选拔工作的通知》。
二、填写本表要认真负责，实事求是，表达明确，用A4纸双面打印。
三、本表内有关栏目如不够填写，可自行加页，加页需紧附该栏目之后。
一、推荐人选简况
姓 名
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| 性别
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| 民族
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| 出生
年月
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现任专业技术职务及任职时间
| | 政治
面貌
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| 党政
职务
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| 最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业
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从事专业及
研究方向
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| 是否博、硕士导师
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参加何种学术
团体、任何职
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| 外语
水平
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| 计算机应
用能力
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所在院（系）
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| 联系电话
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邮政
编码
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所在一级、二级学科名称
| | 是否国家、省部级重点学科、重点实验室、工程（技术）研究中心、省优势学科
| | 是否博、
硕士点
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工作简历
| 起止年月
| 工作单位、部门
| 任何职务
| 备注
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进修情况
| 起止年月
| 进修学校、单位及国别
| 进修内容
| 备注
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