单位名称

主要负责人

地　　址

联系电话

建筑面积

建筑层数

单位性质

监督检查

人员（签名）

单位主管人员（签名）

检查日期

检查内容和情况记录

单位履行消防安全职责情况

消防安全管理

1、消防安全制度：　　　　 □有　　□无　

2、员工消防安全教育培训： □组织开展 □未组织开展

3、防火检查：　　　　　　 □组织开展 □未组织开展

4、灭火和应急疏散预案：　□有且组织演练　□有，未演练 □无且未演练　□无，组织演练

5、其他情况：

建筑防火

6、消防车通道：　　　　　　 □无　 □畅通　 □被堵塞、占用　　

7、疏散通道、安全出口数量：　　 个 □畅通　 □堵塞　 □锁闭

8、疏散指示标志：　　　个；　　　□完好有效　□损坏 □缺少　□未配置

9、应急照明灯：　　　　个；　　　□完好有效　□损坏 □缺少　□未配置

10、电气线路是否穿管保护：　　　 □是　　　　□否　

11、生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所设置在同一建筑物内： □是　　□否

12、生产、储存、经营其他可燃物品的场所与居住场所设置在同一建筑物内：□是　　□否

13、地下空间内使用、储存液化石油气：　　 □是　 □否　

14、其他情况：

消防设施

15、消火栓系统：　　座；□未设置 □完好有效　□损坏　□无水 □配件不齐

16、灭火器：　　　具； □未配置 □完好有效　□失效

17、建筑消防设施： □定期检测并记录　 □未定期检测　□无记录

18、物业服务企业对管理区域内共用消防设施是否维护管理：□是　□否

处理

情况

发现上述第　　　　　　　　　　　　　　　项问题已责令单位当场进行整改；

下列违反消防管理的行为，移送消防支队或公安派出所依法处理：

备注

序号

姓 名

职 务

出生年月

家庭住址

联系电话

是否经过消防培训

从业时间

备注