一、企业基本情况

企业名称

所属行业

企业地址

接触职业危害人数

（人）

其中：

接触粉尘人数

（人）

接触化学毒物人数

（人）

二、职业危害自查自改情况

序号

查出的问题或隐患名称

已整改

计划整改

整改措施

整改期限

落实的整改资金

1

2

3

4

…

小结

共查出隐患或问题　　　项。其中，已整改　　 项，列入计划　　　 项，落实整改资金　　　 万元。