姓名

性别

出生年月

条形码

毕业学校

民族

政治面目

家庭住址

父亲姓名

工作单位

母亲姓名

工作单位

择校意向

科技活动获奖情　况

毕业

学校

审核

意见

经办人：

　　 年　　月　　日

　　　（公章）

天津市青少年科技活动领导小组

办公室

审查意见

经办人：

　　 年　　月　　日

　　　（公章）