（以上由市市场监督管理局填写）
深圳市知识产权专项资金知识产权代理机构资助申报表
资助申请人（盖章）
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| 联系人
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| 申请人地址
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| 联系电话
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| 电子邮箱
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| 手 机
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| 是否属于深圳本地代理机构
| □是 □否
| 上年度在深圳的纳税额（外地代理机构在深设立的分支
机构填报）
| 万元
| 所在区属
| □1 福田 2 罗湖 3 南山 4 盐田
5 宝安 6 龙岗 7 光明 8 坪山
| 在职人员人数
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| 序号
| 国内发明专利名称
/商标名称
| 专利权人名称/商标申请人名称
| 专利号/商标注册号
| 授权公告日/商标注册日
| 1
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| 2
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| 3
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| 4
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| 5
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| 申请资助金额
| 拾万 万 仟 佰 拾 元 （ 元）
| 市市场监督管理局审核意见
| 审核结果
| □ 补贴 □ 不补贴
| 核定补贴金额
| 拾万 万 仟 佰 拾 元 （ 元）
| 初审人（签字）
| A角：
| 初审日期
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| B角：
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| 审核人（签字）
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| 审核日期
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