申请人

名称

　　　　　　　　　　（签字或盖章）

联系人

姓名

地址

电话

电子邮箱

手机

申请单位类别

□ 1 国企 2 民企 3 外资 4 合资 5 院所 6个人 7其他

商标名称

商标注册号

商品（服务）分类

注册日

境外商标注册地

境外商标注册形式

□　1 马德里体系 2 欧盟 3 非洲知识产权组织　4 单一国家（不含港澳台） 5台湾 6澳门 7香港

是否委托代理机构

□是□否

是否深圳本地代理机构

□是□否

代理机构名称

申请资助金额

万　　仟　　佰　　拾　　元　 （￥　　　 元）

市市场监督管理局审核意见

审核结果

□ 补贴　 □ 不补贴

核定补贴金额

万　　仟　　佰　　拾　　元 （￥　　　　 元）

初审人（签字）

A角：

初审日期

B角：

审核人（签字）

审核日期