附件2
知识产权服务品牌机构培育单位申请书
申请单位：
（盖章）
单位地址：
单位负责人：
联系电话：
单位联系人：
联系电话：
电子邮箱：
传 真：
单位网址：
申请日期：
年 月 日
国家知识产权局制
二〇一二年
填表承诺书
本单位自愿作出以下声明：
1．本单位对本申请材料以及所附材料的合法性、真实性、准确性负责。如有虚假，本单位依法承担相应的法律责任。
2．本单位同意将本申请材料以及所附材料向依法审批工作人员和评审专家公开，对依法审批或者评审过程中泄漏的信息，国家知识产权局免予承担责任。
3．本申请材料仅为申请知识产权服务品牌机构培育单位计划制作并已自行备份，不再要求国家知识产权局予以退还。
特此承诺。
法定代表人签字：
（单位公章）
一、申请单位基本情况
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单位名称
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单位地址
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| 邮编
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注册所在地
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| 注册时间
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营业执照注册号
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| 法人代表
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组织机构代码
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法人类型
| □企业法人 □事业法人 □社团法人 □其它
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开户银行
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| 帐号
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从事知识产权服务工作人员数
| 知识产权服务工作人员占职工总数百分比
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经营范围
（按营业执照）
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单位类型（中小企业填写）
| □中型 □小型 □微型
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所属知识产权服务领域及各业务所占总业务规模的比例
| □信息服务（ %） □代理服务（ %） □法律服务（ %）
□商用化服务（ %） □咨询服务（ %） □培训服务（ %）
□其他（ %）
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二、申请单位财务状况
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注册资金
| 资产总额
| 负债总额
| 资产负债率
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年营业收入增长率（上年度）
| 净利润增长率（上年度）
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三、申请单位工作基础
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（概述申请单位开展知识产权服务的基本情况；知识产权服务典型案例和成功案例；与政府部门或其他单位开展合作情况；已签订合同即将开展或已开展知识产权服务项目情况，请附有关证明材料（涉及商业秘密部分请自行隐去）。内容填写不下，可另加附页。）
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四、培育内容概况
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（一）培育预期目标
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（目标应该清晰、准确地定性或定量描述培育内容预期实现的经济、社会和品牌效益。内容填写不下，可另加附页。）
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（二）实施方案
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（概述培育内容的具体实施方案，包括培育必要性，具体内容和规模，实施方式，投入资金，以及效果评价等。内容填写不下，可另加附页。）
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（三）实施进度
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（在培育期内，每一阶段应达到的具体目标和实施内容应清晰、明确、具体。内容填写不下，可另加附页。）
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（四）地方财政支持情况
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（写明培育内容是否得到地方政府财政支持及其支持额度等情况。内容填写不下，可另加附页。）
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五、经费支出情况（单位：万元）
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总投资额
（ ）
| 申请引导资金
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单位自筹
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地方配套支持
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引导资金支出明细
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序号
| 支出类别
| 金额
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六、省（区、市）知识产权局推荐意见
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盖 章
年 月 日
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