|
（一）巩固扩大基本医保覆盖面。职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险参保率均稳定在98%以上。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。
（二）提高基本医疗保障标准。2012年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年240元；到2015年，达到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。缩小不同医保制度之间、城乡之间的医保待遇差距，逐步形成合理的医保待遇梯度。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右。通过调整补偿方案、诊疗项目和药品目录，扩大保障范围，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。进一步提高最高支付限额，职工医保、城镇居民医保和新农合最高支付限额分别达到24万元以上、16万元以上和15万元以上。推进实施城镇居民医保门诊统筹，完善新农合门诊统筹制度，支付比例均提高到50%以上；积极探索通过个人账户调整等方式稳步推进职工医保门诊统筹。
（三）加快建立统筹城乡的基本医保管理体制。探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，进一步落实医保经办机构的法人自主权。不断完善管理方法，简化医保人群划分，有效避免重复参保。将企业自我管理、封闭运行的职工医疗保险纳入属地职工医保统筹范围。制定出台商业保险机构参与城乡基本医疗保障经办服务指导意见，在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
（四）提高基本医保管理服务能力。加快推进基本医保和医疗救助即时结算，使患者看病只需支付自负部分费用，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。2014年实现省内新农合即时结算。建立异地就医结算机制，2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算；制定具体管理办法，做好基本医保和医疗救助结算衔接。完善医保关系转移接续政策，2015年基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，推进各项基本医疗保险制度之间衔接。
（五）加强基本医保基金收支管理。职工医保基金结余过多的县（区）要把结余降到合理水平，城镇居民医保和新农合基金要坚持当年收支平衡的原则，结余过多的，可重点用于提高高额医疗费用支付水平。进一步完善职工医保和城镇居民医保市级统筹，探索实行新农合市级统筹，增强基本医保基金共济和抗风险能力。加强医保基金支出范围管理，坚决查处医保定点医疗机构、药店搭车销售非医疗用器械、物资、保健品行为。
（六）改革医保支付制度。结合疾病临床路径实施，在全市范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，与付费标准相挂钩，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。医保支付政策进一步向基层倾斜，加快形成分级诊疗制度。将符合资质条件的非公立医疗机构、康复医疗机构、村卫生室和零售药店纳入医保定点范围，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。建立定点医疗机构、医疗保险执业医师信用档案制度。加强对定点医疗机构和零售药店的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。
|
