1.1坚持合理诊疗原则，认真落实“三合理”规范，合理使用抗菌药物。

20

抽查20份病历，查看检查项目、抗菌药物使用、临床输血、监测是否合理。

有一项次不合理，扣4分

1.2准确把握重症医学科收治范围和转出指征；对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据。

12

抽查20份病历（查看一个月内病历，核查再次转入率）

有一项次收治、转出不合理，扣4分；一次24小时内再转入ICU扣4分

1.3专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%。

10

抽查5份病历

每个病历诊断治疗处置不当扣2分/处。

1.4认真落实核心制度和岗位职责，规范全程管理。如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度执行到位。

10

查看病历、记录等

有一项次执行不到位，扣2分

1.5病历记录及时、规范，符合《病历书写规范》要求；甲级病案率大于90%。

8

查看病历记录等

甲级病案率小于90%，每降1%，扣2分；有丙级病历，不得分。

1.6规范侵入性操作管理。侵入性监测治疗措施的实施必须由有资质人员操作，操作时必须执行相关操作规范；完成侵入性操作后必须由操作者亲自书写操作记录，特殊情况可由第一助手书写，但操作者必须签名确认，侵入性操作所使用高值耗材必须保留唯一的合格标识并附于病案。

8

查看资料，抽查病历

缺一项扣4分

1.7认真执行护理操作规范；熟悉并准确评估病情，护理措施得当。

12

现场检查，抽查3个病人

一个病人病情不清楚扣4分，缺一项扣2分

2、质量改进

（30分）

2.1科主任全面负责本科室医疗质量管理工作，科室有质量管理小组，定期活动；参加市、省级医疗质量控制工作，运行状态良好。

10

查看文件资料、记录

质控组织不健全扣5分，无定期活动扣3分；未按要求参加质控工作扣5分

2.2强化ICU医护人员的理论和技能培训，建立医务人员培训计划及措施。有针对性的危重病医学专业的“三基三严”训练计划、记录、考核和奖惩的制度及措施，并认真落实； 医师至少每年参加1次省级或省级以上重症医学相关继续教育培训项目的学习， 护士至少每年参加一次市级及以上重症医学相关继续教育项目的学习，不断更新知识。

8

查阅资料和记录

无培训制度扣4分，落实不到位1次项扣2分；1名人员继续教育不达标扣1分

2.3对ICU医师、护士实行高危技术操作授权许可制度，并定期进行质量评价。

4

查阅资料和记录

无受权制度不得分，未定期评价扣2分

2.4建有医疗不良事件报告制度；管理监督机制完善，有检查、改进系统的案例。无二级、负主要责任以上医疗事故。

8

查阅资料和记录

无制度不得分，无检查改进系统案例扣4分；2年内有1例重大医疗事故不得分

3、感染管理

（40分）

1.1 建立并完善感染控制的制度，开展ICU院内感染率筛查、落实防控措施。

8

检查制度落实情况

每缺一项扣4分

1.2开展感染控制的主动监测，对呼吸机相关性肺炎、血管内导管源性血行感染、留置导尿管所致医院感染实行监控和记录。

14

现场检查记录

每缺一项扣5分，记录不全扣4分

1.3 手卫生实施和依从性：配备足够的非接触性洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套，或手部消毒装置每床1套。

6

现场检查

一项不合格扣2分

1.4 建立器械消毒制度，落实器械的消毒措施。

6

器械消毒（特别是呼吸机管路）的制度与落实情况

一项不合格扣3分

1.5 MDR患者的标识明确，隔离措施严格。

6

现场随机抽查2例患者，核对各项要求落实情况，

一项不合格扣3分