附件2：
河北省专利权质押贷款试点补助经费申报书
申报单位：
申报时间：
河北省知识产权局编制
填报说明
一、根据《河北省知识产权局2012年全省专利权质押贷款工作安排意见》，申请试点补助经费的企业须填写《河北省专利权质押贷款试点补助经费申报书》，并提交以下申请材料：
1．申报单位的营业执照、组织机构代码证（复印件加盖公章）、法定代表人身份证明（加盖公章）。
2．借款合同、专利权质押合同、担保合同（复印件加盖公章，需核对原件）；
3．专利权质押登记通知书（复印件加盖公章）；
4．贷款拨款凭证（复印件加盖公章，需核对原件）；
5. 专利权证书及年费缴纳凭证（复印件加盖公章）；
6. 评估费、担保费等费用的发票（复印件加盖公章，需核对原件）。
二、申报书各项内容须如实填写，涉及金额单位均为万元；
三、申报书填写要求用宋体小四号填写，各栏大小可随内容调整，不够时，可以另行加页。
四、申报书一式二份（含电子版），各项内容填写应当实事求是，用计算机打印填报（A4），字迹工整清楚，页面保持整洁。
五、各项目栏不得空缺，无此内容时填“无”；如果数字为“0”，须填“0”；如某项指标值不详，填“-”。
企业名称
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通讯地址
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| 邮 编
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法定代表人
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| 组织机构代码
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联 系 人
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| 电 话
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手 机
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| 电子邮箱
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银行账号
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| 开 户 行
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开户名称
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被质押
的专利
| 专利名称（一）
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| 专利号
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专利名称（二）
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| 专利号
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专利名称（三）
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| 专利号
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专利名称（四）
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| 专利号
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专利名称（五）
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| 专利号
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贷款总额
| 万元
| 贷款期限
| 年 月 日至 年 月 日
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实际贷款利率
| %
| 贷款利息
| 万元
| 贷款银行
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专利评估金额
| 万元
| 评估费用
| 万元
| 评估机构
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质押贷款份额
| %
| 担保费用
| 万元
| 担保机构
|
|
贷款利息及担保、评估费用合计
| 万元
|
提供
相关
材料
清单
| 序号
| 材料名称
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1
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2
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3
| |
4
| |
申报
单位
意见
| 法定代表人签字： （单位盖章）：
年 月 日
|
设区
市、
园
区、
有关
县
（市）
知识
产权
部门
审核
意见
| 签字（盖章）：
年 月 日
|
河北
省知
识产
权局
审批
意见
| 签字（盖章）：
年 月 日
|
