姓　名

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出生年月

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职务

最后学历

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工作单位

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身体状况

从事专业

领域（应细化分类）

1.

2.

社会兼职

近5年参加的医院评价活动*

活动名称

活动组织单位

近5年主持或参与的医院管理、临床研究课题

所属计划（课题级别）

项目名称

专家承诺

　　我保证所填内容的真实性、准确性。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。我愿意承担医院评价工作，并保证严格遵守医院评价管理有关规定，做到客观公正，遵守有关保密规定。

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