注：有选项的表格打√选择项目。表格复印使用。
　　稽查人员：　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　稽查时间：　　　年　　　月　　　日

　　附件4
　　卫生监督专项稽查统计表

　　单位：　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　 上报时间：　　 年　　 月　　 日

序号	单位 （市/区）	总分	抽查的案件数	案件合格数	行使自由裁量权（分数）	行政处罚 履职（分数）	专职稽查部门	专职稽查员人数
1							1.有 2.没有
2							1.有 2.没有
3							1.有 2.没有
4							1.有 2.没有
5							1.有 2.没有
6							1.有 2.没有
7							1.有 2.没有
8							1.有 2.没有

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