请咨询申请人在相应的地方填写及打“√” 201 年 月 日 午
姓 名
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| 性 别
| □男 □女
| 咨询人数
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户口所在地
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居住地
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| 联系电话
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户 籍
| □城镇户口 □农村户口
| 身份证号码
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人群类别
| □经济困难人员 □残疾人 □农民 □农民工 □老年人 □未成年人 □妇女 □少数民族 □军人军属 □可能被判处死刑 □外国人 □其他( )
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文化程度
| □小学 □ 初中 □高中 □大专 □本科以上
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咨询
事项类别
| □婚姻家庭 □物权 □债权 □劳动争议与人事争议□知识产权 □海事海商□与公司、证券、票据等有关的民事纠纷 □医疗纠纷 □人身损害 □工伤待遇 □刑事附带民事 □刑事辩护 □社会保险 □请求支付劳动报酬 □见义勇为 □交通事故 □请求给付赡养、抚养、扶养费 □国家赔偿 □其他( )
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曾到过哪些部门信访
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| 是否经过
仲裁或诉讼
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以上内容为本人填写,本人对其真实性负责。 咨询人签名:
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案情摘要
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解答要点
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处理方式
| □咨询 □代书 □引导向其他渠道求助 □受理并批准
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咨询后是否愿意停访息诉
| □是 □否
| 对本次提供的咨询服务是否满意
| □满意 □不满意
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备 注
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