填表人： 联系电话：

　　附2：
　　纳入基本医疗保险用药范围的医院制剂备案表

　　市人力资源和社会保障局（盖章）

定点医疗机构名称

年终考核成绩

医院制剂总数

审批数量

制剂名称

分类

剂型

规格

单价

批准文号

临床使用年限

主要成分

功能与主治

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