江苏省医疗器械第三方物流储运业务确认书（样表）
受托确认字〔200X 〕 号
经审核，同意（第三方物流企业名称）开展医疗器械第三方物流储运业务。我局核准的医疗器械第三方物流储运范围：限医疗器械第三方物流储运（含或不含冷链物流）；仓库地址（含异地仓储）详见《医疗器械经营企业许可证》。
本确认件有效期同其《医疗器械经营企业许可证》。
江苏省食品药品监督管理局（盖章）
年 月 日
附件3．
江苏省医疗器械委托储运申请表
填报日期：
申请企业
| （公章）
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注册地址
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医疗器械经营
企业许可证号
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| 发证日期
| 年 月 日
| 有效期至
| 年 月 日
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法定代表人
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| 企业负责人
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质量负责人
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| 质量管理机构负责人
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许 可 证
经营范围
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受托企业名称
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受托企业
经营许可证号
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受托企业
经营范围
| 含冷链物流（ ） 不含冷链物流（ ）
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申请委托范围
| 全部（ ） 部分（ ）
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委托业务范围
| 跨省（ ） 省内（ ）
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联系人
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| 联系电话
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