编号

材料内容

备注

1

《营业执照》复印件

2

企业情况简介

3

医疗器械质量相关人员情况（包括质量负责人、质量管理机构负责人、质量、验收、养护人员职称/学历/相关工作简历情况）

4

业务覆盖地区及运营网点情况

5

各仓库地址、平面图及功能分区（注明仓库总面积，常温、阴凉、冷库面积）

6

仓库产权证明或租赁合同

7

现代物流仓储设施、设备情况

8

计算机信息化管理情况（含经营全过程电子监控、数据交换与电子监管等）

9

运输设备（各类型车辆和冷藏设备）明细

10

受托储运业务相关管理制度、记录目录

11

受托储运合同范本

企业名称

住　　所

仓库总面积

运输车数量

其中冷藏车数量

受托储运

业务范围

含冷链物流（　 ）　　　　　　不含冷链物流（　 ）　

跨　　　省（　 ）　　　　　　省　　　　内（　 ）

有异地仓储（　 ）　　　　　　无异 地 仓储（　 ）

市局经办人

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 签字　　　　 年　月　日

市局部门

审核意见

　　　　签字　　　　 年　月　日

市局初审意见

　　　　签字 （盖章）　　　年　月　日

现场检查情况

省局经办人

意见

签字　　　　 年　月　日

部门审核意见

签字　　　　 年　月　日　　　　

领导审定意见

　　　　签字（盖章）　　　 年　月　日

是否需

异地备案