江苏省医疗器械受托储运业务确认书（样表）
受托确认字〔200X 〕 号
经审核，同意（受托企业名称）开展医疗器械受托储运业务。我局核准的医疗器械受托储运范围：医疗器械受托储运（含或不含冷链物流）；仓库地址（含异地仓储）详见《医疗器械经营企业许可证》。
本确认件有效期同其《医疗器械经营企业许可证》。
江苏省食品药品监督管理局（盖章）
年 月 日
附件2．
江苏省医疗器械第三方物流储运业务申请表
申请企业：（加盖公章）
申请日期：
市局接收部门：
市局接收编号：
市局接收日期：
省局接受日期：
一、医疗器械第三方物流储运经营企业基本情况表
企业名称
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住 所
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注册资金（万元）
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| 上年综合物流营业收入（万元）
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营业执照
注册号
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| 登记日期
| 年 月 日
| 有效期至
| 年 月 日
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法定代表人
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| 企业负责人
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质量负责人
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| 质量管理机构负责人
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仓库地址
| （有多处的可依次填写，含异地仓储设施）
1、
2、
3、
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仓库面积
| 常温库（ ）M2； 阴凉库（ ）M2； 冷库（ ）M2； 合计： M2
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运输能力
| 运输车数量： 其中冷藏车数量：
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申请第三方
物流业务范围
| 含冷链物流（ ） 不含冷链物流（ ）
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业务运营
网点数量
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受托业务
覆盖范围
| 跨省（ ） 省内（ ）
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联系人
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| 联系电话
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