企业名称

注册地址

开办时间

　　　　　 年　 月　 日

上年度医疗器械销售额（万元）

《医疗器械经营企业许可证》编号

发证日期

　 年 月 日

有效期至

　 年 月 日

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量管理机构负责人

许可证经营范围

仓库地址

（有多处的可依次填写，含异地仓储设施）

1、

2、

3、

仓库面积

常温库（ ）M²； 阴凉库（　）M²； 冷库（　）M²；　合计：　　　M²

运输能力

运输车数量：　　　　　　　　　　　　　其中冷藏车数量：

申请受托范围

含冷链物流（　）　　　 不含冷链物流（　 ）

受托业务范围

跨省（　 ）　　　　　　 省内（　 ）

联系人

联系电话