1．本表由申报高校与合作单位联合填报，各项内容必须如实、准确。
2．申报校外研究基地名称必须填写全名。
3．表中近三年时间指2009年1月1日起至今。
4．本表一式八份，A4纸打印，纸质装订。文字使用小四或五号宋体。填报时不得改变本表格式。
5．下列材料复印件请附在本表后并依顺序装订：
（1）高校与单位合作共建校外研究基地协议；
（2）课题研究合同或立项文件；
（3）校外研究基地建设方案及其他相关材料。
一、申报高校基本信息
校 外 研 究
基 地 名 称
| |
校外研究基地涉及主要学科
| ⑴ ⑵ ⑶ ⑷
|
校外研究基地主要研究方向
| |
校内原有与之衔接的研究机构名称
| | 原机构成立时间
| |
校外基地负责人姓名
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| 所在部门
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| 职称/学历
|
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办公电话
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| 手机
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| 电子邮箱
|
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从事专业领域
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校外研究基地负责人近三年来主要科研情况
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代表
性科
研成
果
（限填5项）
| 序号
| 成果名称（论文、专著、发明专利、鉴定成果等）
| 获奖名称、等级及证书号，刊物名称及ISSN、检索号，出版单位及ISBN，专利授权号，鉴定单位等
| 获得
时间
| 本人署名次序/署名人数
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1
| |
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2
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|
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3
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4
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|
|
|
5
| |
|
|
|
目前
主持
科研
项目
（限填5项）
| 序
号
| 项目、课题名称（下达编号）
| 项目来源
| 项目起讫时间
| 承担人（*）
| 经费
（万元）
|
1
| |
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|
|
|
2
| |
|
|
|
|
3
| |
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|
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4
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|
5
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