姓　　 名

性　别

现所在单位

专业技术职务

医师

原执业级别

执业医师

原执业地点

原执业类别

原《医师资格证书》编码

受 理 时 间

2012年　月　 日

提交的材料

1　国务院卫生行政部门统一制定的《军队医师换领地方〈医师资格证书〉申请表》一式三份；（　　）

2　申请人身份证明（有效身份证或户口本）复印件一式三份；（　　）

3　由大军区级单位联（后）勤机关卫生部门出具的换领《医师资格证书》介绍信；（　　）

4　转业、复员或退休移交地方人民政府安置证明；（　　）

5　原持有的军队《医师资格证书》及其复印件一式三份；（　　）

6　申请人六个月内两寸免冠正面半身照片四张。（　　）

7　毕业证书复印件；

8　医师任职命令（干部任免晋级报告表）复印件，加盖提供单位印章。

分管科长

审核意见

材料齐全，符合规定，建议准予换发　　 类执业医师资格证书。

分管处长

审核意见

分管厅长

审核意见

　备　　注