济南市卫生局
二〇一二年三月八日
附表1：
军队医师换领地方《医师资格证书》申请表
姓 名
| | 性 别
| | 出生年月
| | | 民 族
| | 学 历
| | 学 位
| | 毕业学校
| | 现所在单位
| | 专业技术职务
| | 原执业地点
| | 原执业级别
| | 原执业类别
| | 原《医师资格证书》编码
| | 通讯地址
| | 邮政编码
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| 联系电话
| | 申请人签字
| 年 月 日
| | 县级卫生行政部门初审意见
级别：
类别：
负责人： 公章
年 月 日
| 省辖市级卫生行政部门意见
级别：
类别：
负责人： 公章
年 月 日
| | 省级卫生行政部门审核意见
级别：
类别：
医师资格
证书编码：
负责人： 公章
年 月 日
| 备注：
|
|
