内蒙古自治区卫生厅关于申报卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”的通知
（内卫医政字〔2011〕1356号）
各盟市卫生局，厅直属各医院 ，内蒙古医学院各附属医院：
根据《
卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知》（卫办医政发〔2011〕43号）精神，自治区卫生厅2011年8月制定印发了《自治区2011-2013年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动实施方案》，并转发了卫生部医政司《癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）》。按照卫生部要求，现开始第一批“癌痛规范化治疗示范病房”申报工作，拟申报“癌痛规范化治疗示范病房”的二、三级医院须于2012年1月15日前将自治区“癌痛规范化治疗示范病房”审核申请表（纸质版和电子版）报至卫生厅医政处，盟市医院由当地卫生局统一上报材料，厅直属医院和内蒙古医学院各附属医院直接报卫生厅医政处，卫生厅将按照评估标准要求向卫生部推荐。
联 系 人：医政处 杨古力
联系电话：0471-6612029（传真）
电子邮箱：yangguliygl@163.com
附件：内蒙古自治区“癌痛规范化治疗示范病房”审核申请表
医院名称
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| 医院级别
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科室相关情况
| 科室名称
| 开设时间
| 诊疗例数
| 是否有独立门诊
| 门诊诊疗例数
| 负责癌痛评估医生数
| 负责癌痛评估
护士数
| 床位数
| 每年培训同级别或下级医院医院癌痛治疗医师/护士数
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肿瘤科
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疼痛科
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晚期肿瘤治疗，临终关怀相关科室
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药剂科
| 阿片类药物种类
| 是否有盐酸羟考酮缓释片
| 是否有阿片类药物中毒解救药物
| 负责癌痛临床药师数
| 控缓释口服阿片类药物门诊/出院带药天数
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医务部门及麻醉科等有关部门情况按《标准》要求另附材料说明
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申报理由及意见
| （可另附材料） 年 月 日 盖章
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