说明：1.药品配备与使用数量以品种计，基本药物含国家基本药物和自治区增补药物。
2.药品实施零差率销售范围在相应的分类下填“是”或“否”。
3.国家行政机构或事业单位举办的社区卫生服务机构属于政府办范围。举办单位填写直接举办的单位名称，比如卫生局、政府医院名称、其他行政机关和事业单位等。非独立社区卫生服务站填写上级社区卫生服务中心名称。
附件2.政府办苏木乡镇卫生院实施国家基本药物制度情况调查表
填报盟市（章）： 填报日期： 年 月 日 填报人：
所属旗县
市区名称
| 序号
| 卫生院名称
| 举办单位
| 药品配备与使用数量
| 零差率销售范围
| 零差率
启动时间
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国家
基本药物
| 自治区
增补药物
| 非基本药物
| 国家
基本药物
| 自治区
增补药物
| 非基本药物
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| 1
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2
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3
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4
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| | 5
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6
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7
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8
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