（三）本办法印发之日起实施，有效期至2015年12月31日。
上海市发展和改革委员会
上海市经济和信息化委员会
上海市环境保护局
上海市财政局
上海市城乡建设和交通委员会
上海市质量技术监督局
二○一二年五月十五日
附件
上海市燃煤（重油）锅炉清洁能源替代专项资金补贴申请表
申请日期：20 年 月 日
| 项目单位情况 | 单位名称 | | 组织机构代码 | |
| 单位地址 | | 主管部门（单位） | |
| 联系人 | | 电话 | | 传真 | |
| 所属行业 | | 行业代码 | | 单位性质 | |
| 年综合能耗（吨标准煤） | | 其中耗煤量（吨） | | 总产值（万元） | |
| 银行账号 | |
| 替代项目情况 | 原锅炉型号 | | 台数 | | 总蒸发量 | |
| 改造后锅炉型号 | | 台数 | | 总蒸发量 | |
| 近三年耗煤量 | 年用煤量 | 吨 | 折标煤 | 吨 |
| 年用煤量 | 吨 | 折标煤 | 吨 |
| 年用煤量 | 吨 | 折标煤 | 吨 |
| 项目负责人 | | 办公电话 | | 移动电话 | |
| 开工日期 | | 竣工日期 | | 项目总投资（万元） | |
替代项目技术措施及节能量、排放达标概况：
|
| 申报单位意见 |
（公章）法人代表（签字）：
|
| 清洁能源供应企业供能确认 | 签字：
公章
联系电话：
年 月 日
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| 市推进工作小组办公室 | 审核意见：
年 月 日
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