类别

序号

标准要求

具体内容

检查方法与评分标准

基本分值

扣分依据

实际得分

①基础管理100分

1

基本医疗保险管理的组织是否健全、是否有专人负责、分工是否明确

查看书面材料及现场考察：①二级及以上医疗机构未建立医保管理组织的扣10分；一级及其它医疗机构无专人负责的扣10分；②医保管理分工不明确的扣10分；

20

2

基本医疗保险管理规章制度是否健全，制度是否落实

到相关科室查看书面材料：①内部管理规章制度不健全的扣5分；②文件资料保管不全的扣5分。③医保管理部门未定期对科室执行医保政策进行检查或未记录检查情况及分析不全的扣10分④机构年度计划、总结中未提及医保工作的扣5分。⑤未制定详细、具体的医保政策培训计划并实施的扣5分。

30

3

定点医疗机构标牌和定点医疗机构《协议》是否按规定管理

结合日常检查、查看书面材料及现场考察有关设置①未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣5分；②未签订或丢失《定点医疗机构服务协议》的扣10分。

15

4

是否积极配合医保部门的检查、审核

结合日常管理：①不积极配合医保日常检查、审核工作的视情节扣10分；②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣10分。

20

5

对医保政策的学习和贯彻落实是否及时到位

检查有关书面材料，随机抽取部分医保管理和医务人员了解情况并测验（其中三级医院抽问10人，二级医院抽问6人，一级医院抽问3人）：①缺乏对医保政策的学习、宣传的扣10分；②回答问卷成绩均分80分为合格，成绩每下降5分扣5分。

15

②服务管理100分

6

在指导和方便参保人员就医上，是否提供相应咨询服务

现场考察：①未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣5分；②没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣5分；现场暗访③服务态度存在“生冷硬顶推”问题的扣5分；④对未及时更新医保政策宣传，误导参保人的扣5分。

20

7

异地就医管理是否规范

现场考察：①未及时为本统筹区外的异地就医参保人员和异地就医经办机构提供服务必要服务的扣10分；②票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保患者提供标准格式的门诊费用清单，住院费用清单、住院费用单及发票等的扣10分；③已实现省内异地就医即时结算，加5分。

20

8

医疗收费标准是否明码标价

现场考察，结合随机抽取住院参保人10人进行问卷调查：①不按医疗收费标准规定执行的，每查实一例扣10分；②常用药品和主要医疗服务价格标准不公开的扣10分；③查看医院的收费系统，不符合物价部门规定的扣10分；④不能提供正规医疗费用发票及清单的查实一例扣 10分。

40

9

参保人员的满意度

现场查看，结合随机抽取住院参保人10人进行问卷调查 ①没有及时收集、整理并处理举报信件和电话记录的扣10分；②调查中满意度应在80%以上，未达到的，按照每低10%扣 5分。

20

③质量管理420分

10

门诊处方管理

现场查看：①门诊处方开具不符合《处方管理办法》及医保规定的的扣10分；②医保处方未按规定装订、分类单独存放管理的扣10分；③门诊用药剂量控制（总量＜7天、急诊＜3天），超过规定剂量控标准的扣10分；④有分解处方的扣10分；⑤有以药换药、以物代药的扣10分

50

11

门诊特定病种管理是否规范

现场查看：①无门诊特定病种就诊登记和病历记录的扣10分；②药品处方药品不合理、无针对性的扣10分。

20

12

参保人年次均门（急）诊费用增长率

参保人年次均门诊费用增长率不得超过15%，每超过一个百分点，扣5分。

20

13

提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定

现场考察、暗访及抽查20份病历①不按规定校验基本医疗保险证、卡的，每查实一例扣5分；②病历记载不清楚、不完整的，不能准确反映病情变化与诊疗活动及费用支出关系的，每查实一例扣10分； ③医嘱与医疗费用结算清单不一致的，扣20分

80

14

是否按规定执行入、出院标准

随机抽查医保住院病历20份，①入院标准掌握不严、轻病住院的，每查实一例扣20分；②住院期间分解住院、该出院不出院、不该出院强制出院（未达到临床治愈、基本治愈或好转）的，每查实一例扣30分。

100

③质量管理420分

15

是否存在挂床住院

日常检查结合现场查看：挂床住院的，每查实一例扣50分

50

16

转院、转诊是否符合标准

查审批单和查看记录台帐，并随机抽查医保住院病历20份，不按规定办理转院、转诊手续的，每查实一例扣20分。

20

17

参保人年次均住院费用增长率

参保人年次均住院费用增长率不得超过15%，每超过一个百分点，扣10分。

40

18

参保人住院医疗费用年度人次平均自费率

参保人住院医疗费用年度人次平均自费率比例不超过8%，每超过一个百分点，扣10分。

40

④目录管理280分

19

医保药品备药情况

①各级医疗机构备药率是否符合统筹区规定，不符合的扣10分；②发现假、劣、过期药品的扣10分。

20

20

是否做好“三个目录”医编码比对工作

现场看：是否有串换项目与编码，发现串换的扣20分

20

21

医院自制制剂药品是否按规定申报使用

随机抽查药品信息：擅自生产、使用未经批准制剂并列入医保范围的，查实一例扣20分。

20

④目录管理280分

22

是否存在“搭车开药”侵犯参保人权益现象

随机抽取住院参保人10人进行问卷调查随机抽查医保住院病历20份并核对医嘱发现医务人员“搭车”开药的，查实一例扣20分。

20

23

是否存在不合理用药

随机抽查医保住院病历20份。发现存在用药适应证不明确、预防应用抗菌素不合理、联合应用抗菌素不正确、 重复用药以及出院带药超量等情况的，每查实一例扣30分。

30

24

参保人年度自费药品费用总额占药品费用比例

参保人年度自费药品费用总额占药品费用比例不超过8%，每超过一个百分点，扣10分。

40

25

参保人年度药品费用总额占住院总费用比例

参保人年度药品费用总额占住院总费用比例不得超过45%（中医院不超过50%），每超过一个百分点，扣10分。

30

26

检查、治疗项目，尤其是大型、特殊检查治疗是否符合规定

随机抽查医保住院病历20份①对明显的不合理检查（包括非检查适应征、重复检查），每查实一例扣30分；②二、三级医院上年度医保病人CT、MRI检查总体阳性率应≥70%，低于该标准的扣20分。

50

27

提供“三个目录”以外的药品、诊疗项目及服务设施是否征得参保病人或家属同意

随机抽取住院参保人10人进行问卷调查，随机抽查医保住院病历20份，未征得参保病人或家属同意，使用“三个目录”以外的药品、诊疗项目及服务设施的，查实一例扣 50分。

50

⑤信息管理100分

28

组织是否健全

查看文件资料：①未配备专（兼）职管理责任人的扣5分②未配备医保日常维护人员，或未经专业培训或培训后不合格的扣5分

10

29

设备是否齐全

日常管理结合现场查看：未按要求配备计算机、网络设备、计算机运转正常的扣20分

20

30

系统是否正常运转

现场查看：①与医保信息系统的对接不好的扣15分②信息数据和资料录入、采集及传递不真实、完整、准确、及时，不能满足医保管理要求的扣15分

30

31

是否做好数据维护

未做好数据维护、变更、备份的，扣20分

20

32

是否实现即时结算

①门诊、出院等实现即时结算的不扣分，有一项没有实现的扣10分；②不使用医保结算管理信息系统结算或未按规定启动医保信息应急预案的扣10分。

20