注：本表由天津市注册会计（资产评估）师协会填写非注册资产评估师合伙人（股东）的审核情况。
附件9
资产评估机构设立分支机构申请表
资产评估机构名称
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组织形式
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| 出资总额（注册资本）
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注册资产评估师数量（不含拟转入分支机构人员）
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| 合伙人（股东）总数
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成立日期
及批准文号
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最近三年
评估业务收入
| 年：
| 在提出申请之日前3年内在执业活动中有无受到行业自律惩戒或行政处罚
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年：
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年：
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合计：
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办公场所
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通讯地址
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| 邮编
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联 系 人
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| 电子信箱
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联系方式
| 办公
电话
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| 传真
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| 移动
电话
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拟设立分支机构名称
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分支机构负责人
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| 分支机构负责人出资或股权比例
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拟拨付的营运资金
| | 拟转入分支机构注册资产评估师人数
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分支机构办公场所
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拟任分支机构负责人签名并盖章：
年 月 日
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我机构申请设立 ，并保证本申请表所填内容及所附证明材料全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。
首席合伙人（法定代表人）签名并盖章：
资产评估机构： （盖章）
年 月 日
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附件10
资产评估机构分支机构负责人简历
姓名
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| 性别
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| 出生日期
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| （近期1寸免冠蓝底彩色照片）
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学历
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| 专业
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| 职称
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注册资产评估师证书编号
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目前注册地
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身份证号
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其他执业资格
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| 政治面貌
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职务
| | 出资或者
股权比例
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联系
方式
| 办公电话
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移动电话
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电子信箱
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学习及工作的主要经历
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签署或参与的主要评估项目
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有无不良执业记录
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我保证本表所填内容及所附证明材料全部属实，同时保证在规定时间内办理转入该分支机构的手续。
填表人： （签名并盖章）
年 月 日
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